OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL, adres zamieszkania, stan zdrowia, telefon kontaktowy, adres e-mail.

Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. W sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektyw y 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. L Nr 119, s. 1 w celach diagnostyczno – terapeutycznych oraz rozliczeń finansowych.

………………………………………………………………………..
(data, podpis)

KLAUZULA OBOWIĄZKU INFORMACYJNEGO

  1. Administratorem Twoich danych osobowych jest Dobra Przestrzeń – fizjoterapia pediatryczna Katarzyna Stefanowicz, 62-020 Zalasewo przy ul. Radosna 25a/7. Poniżej znajdziesz wszelkie niezbędne informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych w związku z realizacją usługi – fizjoterapia pediatryczna.

  2. Dane osobowe przetwarzane są w celu diagnostyki, terapii, rozliczeń finansowych. na podstawie art. 6 ust. 1 lit.a) ww. Rozporządzenia.

  3. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 20 lat.

  4. Podanie danych jest dobrowolne, przy czym konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości przeprowadzenia świadczeń fizjoterapeutycznych.

  5. Twoje dane osobowe są być przekazywane następującym odbiorcom Krajowa Izba Fizjoterapeutów NIP: 7010651576. Dane w zakresie stanu zdrowia i udzielonych pacjentowi świadczeń są udostępniane także w ramach raportowania wynikającego z przepisów ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia do Centrum e-Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Stanisława Dubois 5a do platformy P1.

  6. Jako administrator Twoich danych, zapewniamy Ci prawo dostępu do Twoich danych, możesz je również sprostować, żądać ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. Możesz także skorzystać z uprawnienia do złożenia wobec Administratora sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych oraz prawa do przenoszenia danych do innego administratora danych. W przypadku wyrażenia dobrowolnej zgody, przysługuje Ci prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie co nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Informujemy także, że przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych osobowych.